Esclerosis múltiple: Entrevista al Dr. Xavier Montalbán con motivo del Día Nacional de la Esclerosis Múltiple
Director de la Unidad de Neuroinmunología Clínica del Hospital Universitario Vall d’Hebron en Barcelona, Director del Centre d’Esclerosi Múltiple de Catalunya y Director del Área de Esclerosis Múltiple de Revista de Neurología.
Pregunta. Se estima que hay del orden de 500.000 pacientes de esclerosis múltiple (EM) en Europa y que es la principal causa de discapacidad en adultos jóvenes. ¿Considera que se trata de estimaciones ajustadas a la realidad?
Respuesta. De acuerdo con el reciente Atlas of MS editado por la MSIF –Multiple Sclerosis International Federation (http://www.msif.org/)–, existen aproximadamente 630.000 pacientes con EM en Europa y efectivamente es la principal causa de discapacidad en los adultos jóvenes. Existen datos recientes que indican que su incidencia está aumentando de forma global, fundamentalmente en mujeres de mediana edad. Además, es notable el impacto social debido a los días de enfermedad que representa tal prevalencia en una enfermedad que se presenta a edades tempranas de la vida y con una esperanza de vida prácticamente semejante a la población general. A principios de Enero del próximo año se iniciará el estudio EpidEMcat, patrocinado por el Departament de Salut de la Generalitat e impulsado por el CEMcat (Centre d’Esclerosi Multiple de Catalunya) cuyo objetivo es actualizar la incidencia de nuevos casos en Cataluña.
P. La reciente publicación del Atlas: recursos mundiales en esclerosis múltiple 2008 por la OMS y la Federación internacional de Esclerosis Múltiple pone de manifiesto la escasez e inconsistencia de los servicios a disposición de los pacientes en los distintos países analizados. ¿Podría darnos su opinión respecto al caso español e hispanoamericano?
R. La EM es una enfermedad compleja y preveo que su manejo será cada vez más complicado. Requiere un conocimiento considerable de las diferentes formas de presentación de la enfermedad con el objetivo de detectarla precozmente, asimismo la disponibilidad de tecnología adecuada ocupa un lugar destacado en el proceso diagnóstico. El manejo terapéutico empieza a ser difícil dada la existencia de múltiples opciones terapéuticas, siendo la relación riesgo/beneficio una variable a tener en cuenta en cada paciente. A lo largo de su evolución y en la mayoría de casos desde el principio, el paciente requiere un enfoque multi e interdisciplinar con la participación de fisioterapeutas, neuropsicólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, logopedas, nutricionistas, trabajadores sociales, urólogos y oftalmólogos entre otros. Evidentemente, es una estructura complicada con enormes diferencias en distintos países e incluso en diferentes áreas del mismo país. En España la situación no es óptima pero es mejor que en otros países europeos. En la mayoría de países latinoamericanos, a pesar de los excelentes profesionales existentes, los escasos recursos impiden que existan estos dispositivos clínicos. Queda un largo camino por recorrer.
P. Parece fuera de toda duda que la atención al paciente con EM requiere una aproximación interdisciplinar que puede ser realizada en Unidades de Esclerosis Múltiple. La estructura administrativa de los Servicios Públicos de Salud ¿es permeable a este requerimiento? ¿Puede concebirse una estandarización de este tipo de estructuras que garantice el principio de equidad en la atención a los pacientes?
R. El modelo existente en algunos hospitales de nuestro país creo que es el que ofrece más ventajas. Por ejemplo en el Centre d'Esclerosi Múltiple de Catalunya ubicado en el Hospital Vall d’Hebron se ha elaborado un modelo multi e interdiscliplinar donde la investigación y docencia son piedras angulares en el continuum asistencial considerado en el sentido más amplio. Por otra parte, los centros superespecializados deben dar soporte a otros centros cercanos al domicilio del paciente. Asimismo, el difuminar los distintos niveles de asistencia es clave en el manejo de estas patologías complejas con unas necesidades cambiantes a lo largo del tiempo. Creo que un primer paso para generalizar modelos similares consiste en la acreditación de las unidades de EM delimitando unos mínimos necesarios para realizar una asistencia de calidad. La Administración debe ser permeable a la existencia de unidades donde se gestionen procesos de forma transversal, con demasiada frecuencia existen contradicciones entre los modelos preconizados en las escuelas de salud y los existentes en los hospitales públicos. En ocasiones la voluntad de la Administración Sanitaria topa con las necesidades asistenciales en un marco de escasez presupuestaria. La inversión en Sanidad e Investigación debería acercarse al existente en otros países de nuestro entorno.
P. En todo caso, la terapéutica farmacológica parece razonablemente asentada sobre la base de la tétrada acetato de glatiramero, interferón beta-1a, interferón beta-1b y alemtuzumab. ¿Cree que existe una protocolización adecuada para el uso de este arsenal terapéutico?
R. En estos momentos existe un consenso generalizado, que coincide con las indicaciones de los fármacos arriba mencionados, donde los interferones y el acetato de glatiramero constituyen los fármacos de primera línea, quedando reservado el natalizumab para aquellos pacientes con respuesta insuficiente o inadecuada a los primeros. También es posible utilizar natalizumab como fármaco de primera línea en aquellos pacientes con formas de inicio muy agresivas. Salvando las diferencias existentes entre distintas comunidades del país, creo que su uso es racional y, en general, perfectamente protocolizado.
P. Durante este año se han presentado resultados de ensayos clínicos con acetato de glatiramero y con alemtuzumab que respaldan el interés del tratamiento precoz en la EM. Pero parece inevitable que esta opción suscite exigencias en el diagnóstico diferencial. También este año se ha publicado un consenso al respecto [Mult Scler 2008; 14: 1157-74 ] pero una de las conclusiones era que el diagnóstico diferencial de sospecha de EM es complejo y faltan evidencias robustas. Obviamente se suscitan varias preguntas: ¿estamos en condiciones de aplicar un tratamiento precoz?, ¿deben considerarse desplazados los criterios de McDonald?
R. La evidencia de que el tratamiento precoz es clave en la EM con el objetivo de limitar el fenómeno inflamatorio en una fase inicial y, eventualmente, frenar o atajar el componente degenerativo empieza a ser abrumadora. Los criterios de McDonald permiten el diagnóstico precoz en la actualidad (tanto como al cabo de 3 meses desde el inicio del primer síntoma). Por otra parte, hay que tener en cuenta que dichos criterios son dinámicos y que se incorporan nuevas evidencias que continuamente aparecen en la literatura. El grupo MAGNIMS (Magnetic Imaging in MS), entre los cuales se incluye nuestro centro, ha demostrado que en el 50% de los pacientes es posible el diagnóstico de EM el primer día del inicio de la sintomatología [Arch Neurol; en prensa]. El panel internacional responsable de los criterios de McDonald es probable que incorpore ésta y otras modificaciones en la próxima revisión de los mismos. Es cierto que el uso de la resonancia magnética ha aumentado por una parte la rapidez y sensibilidad diagnóstica de la enfermedad pero, en contrapartida, también el número de falsos diagnósticos. Teniendo en cuenta la complejidad de los fármacos actuales, el diagnóstico diferencial es esencial y, por supuesto, también lo es la experiencia del neurólogo en la identificación precoz de la EM. El reciente artículo publicado en Multiple Sclerosis pretende llenar el vacío existente en todos los criterios diagnósticos utilizados hasta la actualidad, donde la 'exclusión de otras patologías' no era más que una frase sin profundizar en detalles. En este artículo, elaborado por consenso, se describen algoritmos diagnósticos de las formas de presentación más frecuentes (mielitis, neuritis óptica y síndromes de tronco) así como red flags clínicos y radiológicos que deberían obligarnos a descartar otras patologías.
P. El estudio mencionado con alemtuzumab ha recibido una considerable atención en NEJM y en otras publicaciones especializadas en una doble vertiente. Abordaremos la primera vertiente en esta pregunta y, si no le importa, dejaremos la otra vertiente para la siguiente pregunta. Parece que terapéuticas inmunosupresoras agresivas al inicio del proceso tienen resultados muy alentadores, pero esta agresividad puede parecer desproporcionada y desincentivar su aplicación en beneficio de terapéuticas convencionales. ¿Se vislumbra un punto de equilibrio entre estas opciones? ¿Se corre el riesgo de trasladar la decisión al enfermo o familiares?
R. Es sin duda atractivo el especular que los tratamientos inductores, es decir, tratamientos muy agresivos al principio de la enfermedad seguidos de tratamientos de mantenimiento podrían representar una estrategia óptima en la EM. Existe algún estudio clínico aislado que así lo indica y, sin duda, el alemtuzumab representaría el paradigma del fármaco potente, muy eficaz y, a la vez, cómodo para el paciente, por lo que podría ser utilizado como tratamiento inductor. La otra cara de la moneda es la toxicidad que, desafortunadamente, corre paralela a la eficacia de los fármacos utilizados en la EM. En la actualidad, la estrategia en escalada terapéutica es la aconsejable hasta que dispongamos de más ensayos que demuestren la bondad del tratamiento inductor. Evidentemente, el futuro parece pasar por la terapia individualizada mediante la utilización de marcadores clínicos, radiológicos y biológicos.
P. El ensayo con alemtuzumab, al que hacíamos referencia, parece haber alumbrado detalles de interés sobre la fisiopatología de la enfermedad al observarse que la detención del proceso inflamatorio no sólo parece detener el avance de la enfermedad sino que incluso supone una mejoría de los enfermos. Esto se ha interpretado como una contención del proceso neurodegenerativo asociado. ¿Considera plausible esta interpretación? Por otro lado, esta interpretación nos lleva a un terreno de debate relativo a la clasificación etiopatogénica de la EM, que se considera tradicionalmente como autoinmune pero a la que algunas visiones clasificarían como neurodegenerativa ¿cuál es su punto de vista al respecto?
R. Tal y como he comentado previamente, el tratamiento precoz es esencial para la detención del proceso inflamatorio y, por extensión, del proceso neurodegenerativo que, de hecho, está causado en parte por el primero. Se ha comunicado que a los 5 años existen diferencias significativas en el desarrollo de la discapacidad entre los pacientes tratados tras el primer episodio y aquéllos tratados posteriormente (estudio BENEFIT). Desconocemos hasta qué punto el tratamiento precoz modificará la historia natural de la enfermedad a largo plazo y necesitamos, desesperadamente, la identificación de fármacos neuroprotectores y/o estrategias neuroregeneradoras, no tan solo en la EM sino en muchas otras enfermedades neurodegenerativas.
P. La EM parece estar constituyéndose en el eje de la Neuroinmunología por los progresos en la investigación de patología autoinmune. ¿Opina que es así? ¿Entiende que puede haber fertilización cruzada con otros campos desde los progresos en el conocimiento de la EM?
R. La EM constituye la patología neuroimmunológica más frecuente y es razonable que se utilice como modelo para el estudio de otras enfermedades de patogenia similar. Asimismo, la sinergia entre diferentes campos de conocimiento de la interacción entre el sistema inmune y diferentes parcelas del organismo es esencial para la fructificación de la investigación realizada en estas áreas de conocimiento.
Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés
Pregunta. Se estima que hay del orden de 500.000 pacientes de esclerosis múltiple (EM) en Europa y que es la principal causa de discapacidad en adultos jóvenes. ¿Considera que se trata de estimaciones ajustadas a la realidad?Respuesta. De acuerdo con el reciente Atlas of MS editado por la MSIF –Multiple Sclerosis International Federation (http://www.msif.org/)–, existen aproximadamente 630.000 pacientes con EM en Europa y efectivamente es la principal causa de discapacidad en los adultos jóvenes. Existen datos recientes que indican que su incidencia está aumentando de forma global, fundamentalmente en mujeres de mediana edad. Además, es notable el impacto social debido a los días de enfermedad que representa tal prevalencia en una enfermedad que se presenta a edades tempranas de la vida y con una esperanza de vida prácticamente semejante a la población general. A principios de Enero del próximo año se iniciará el estudio EpidEMcat, patrocinado por el Departament de Salut de la Generalitat e impulsado por el CEMcat (Centre d’Esclerosi Multiple de Catalunya) cuyo objetivo es actualizar la incidencia de nuevos casos en Cataluña.
P. La reciente publicación del Atlas: recursos mundiales en esclerosis múltiple 2008 por la OMS y la Federación internacional de Esclerosis Múltiple pone de manifiesto la escasez e inconsistencia de los servicios a disposición de los pacientes en los distintos países analizados. ¿Podría darnos su opinión respecto al caso español e hispanoamericano?
R. La EM es una enfermedad compleja y preveo que su manejo será cada vez más complicado. Requiere un conocimiento considerable de las diferentes formas de presentación de la enfermedad con el objetivo de detectarla precozmente, asimismo la disponibilidad de tecnología adecuada ocupa un lugar destacado en el proceso diagnóstico. El manejo terapéutico empieza a ser difícil dada la existencia de múltiples opciones terapéuticas, siendo la relación riesgo/beneficio una variable a tener en cuenta en cada paciente. A lo largo de su evolución y en la mayoría de casos desde el principio, el paciente requiere un enfoque multi e interdisciplinar con la participación de fisioterapeutas, neuropsicólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, logopedas, nutricionistas, trabajadores sociales, urólogos y oftalmólogos entre otros. Evidentemente, es una estructura complicada con enormes diferencias en distintos países e incluso en diferentes áreas del mismo país. En España la situación no es óptima pero es mejor que en otros países europeos. En la mayoría de países latinoamericanos, a pesar de los excelentes profesionales existentes, los escasos recursos impiden que existan estos dispositivos clínicos. Queda un largo camino por recorrer.
P. Parece fuera de toda duda que la atención al paciente con EM requiere una aproximación interdisciplinar que puede ser realizada en Unidades de Esclerosis Múltiple. La estructura administrativa de los Servicios Públicos de Salud ¿es permeable a este requerimiento? ¿Puede concebirse una estandarización de este tipo de estructuras que garantice el principio de equidad en la atención a los pacientes?
R. El modelo existente en algunos hospitales de nuestro país creo que es el que ofrece más ventajas. Por ejemplo en el Centre d'Esclerosi Múltiple de Catalunya ubicado en el Hospital Vall d’Hebron se ha elaborado un modelo multi e interdiscliplinar donde la investigación y docencia son piedras angulares en el continuum asistencial considerado en el sentido más amplio. Por otra parte, los centros superespecializados deben dar soporte a otros centros cercanos al domicilio del paciente. Asimismo, el difuminar los distintos niveles de asistencia es clave en el manejo de estas patologías complejas con unas necesidades cambiantes a lo largo del tiempo. Creo que un primer paso para generalizar modelos similares consiste en la acreditación de las unidades de EM delimitando unos mínimos necesarios para realizar una asistencia de calidad. La Administración debe ser permeable a la existencia de unidades donde se gestionen procesos de forma transversal, con demasiada frecuencia existen contradicciones entre los modelos preconizados en las escuelas de salud y los existentes en los hospitales públicos. En ocasiones la voluntad de la Administración Sanitaria topa con las necesidades asistenciales en un marco de escasez presupuestaria. La inversión en Sanidad e Investigación debería acercarse al existente en otros países de nuestro entorno.
P. En todo caso, la terapéutica farmacológica parece razonablemente asentada sobre la base de la tétrada acetato de glatiramero, interferón beta-1a, interferón beta-1b y alemtuzumab. ¿Cree que existe una protocolización adecuada para el uso de este arsenal terapéutico?
R. En estos momentos existe un consenso generalizado, que coincide con las indicaciones de los fármacos arriba mencionados, donde los interferones y el acetato de glatiramero constituyen los fármacos de primera línea, quedando reservado el natalizumab para aquellos pacientes con respuesta insuficiente o inadecuada a los primeros. También es posible utilizar natalizumab como fármaco de primera línea en aquellos pacientes con formas de inicio muy agresivas. Salvando las diferencias existentes entre distintas comunidades del país, creo que su uso es racional y, en general, perfectamente protocolizado.
P. Durante este año se han presentado resultados de ensayos clínicos con acetato de glatiramero y con alemtuzumab que respaldan el interés del tratamiento precoz en la EM. Pero parece inevitable que esta opción suscite exigencias en el diagnóstico diferencial. También este año se ha publicado un consenso al respecto [Mult Scler 2008; 14: 1157-74 ] pero una de las conclusiones era que el diagnóstico diferencial de sospecha de EM es complejo y faltan evidencias robustas. Obviamente se suscitan varias preguntas: ¿estamos en condiciones de aplicar un tratamiento precoz?, ¿deben considerarse desplazados los criterios de McDonald?
R. La evidencia de que el tratamiento precoz es clave en la EM con el objetivo de limitar el fenómeno inflamatorio en una fase inicial y, eventualmente, frenar o atajar el componente degenerativo empieza a ser abrumadora. Los criterios de McDonald permiten el diagnóstico precoz en la actualidad (tanto como al cabo de 3 meses desde el inicio del primer síntoma). Por otra parte, hay que tener en cuenta que dichos criterios son dinámicos y que se incorporan nuevas evidencias que continuamente aparecen en la literatura. El grupo MAGNIMS (Magnetic Imaging in MS), entre los cuales se incluye nuestro centro, ha demostrado que en el 50% de los pacientes es posible el diagnóstico de EM el primer día del inicio de la sintomatología [Arch Neurol; en prensa]. El panel internacional responsable de los criterios de McDonald es probable que incorpore ésta y otras modificaciones en la próxima revisión de los mismos. Es cierto que el uso de la resonancia magnética ha aumentado por una parte la rapidez y sensibilidad diagnóstica de la enfermedad pero, en contrapartida, también el número de falsos diagnósticos. Teniendo en cuenta la complejidad de los fármacos actuales, el diagnóstico diferencial es esencial y, por supuesto, también lo es la experiencia del neurólogo en la identificación precoz de la EM. El reciente artículo publicado en Multiple Sclerosis pretende llenar el vacío existente en todos los criterios diagnósticos utilizados hasta la actualidad, donde la 'exclusión de otras patologías' no era más que una frase sin profundizar en detalles. En este artículo, elaborado por consenso, se describen algoritmos diagnósticos de las formas de presentación más frecuentes (mielitis, neuritis óptica y síndromes de tronco) así como red flags clínicos y radiológicos que deberían obligarnos a descartar otras patologías.
P. El estudio mencionado con alemtuzumab ha recibido una considerable atención en NEJM y en otras publicaciones especializadas en una doble vertiente. Abordaremos la primera vertiente en esta pregunta y, si no le importa, dejaremos la otra vertiente para la siguiente pregunta. Parece que terapéuticas inmunosupresoras agresivas al inicio del proceso tienen resultados muy alentadores, pero esta agresividad puede parecer desproporcionada y desincentivar su aplicación en beneficio de terapéuticas convencionales. ¿Se vislumbra un punto de equilibrio entre estas opciones? ¿Se corre el riesgo de trasladar la decisión al enfermo o familiares?
R. Es sin duda atractivo el especular que los tratamientos inductores, es decir, tratamientos muy agresivos al principio de la enfermedad seguidos de tratamientos de mantenimiento podrían representar una estrategia óptima en la EM. Existe algún estudio clínico aislado que así lo indica y, sin duda, el alemtuzumab representaría el paradigma del fármaco potente, muy eficaz y, a la vez, cómodo para el paciente, por lo que podría ser utilizado como tratamiento inductor. La otra cara de la moneda es la toxicidad que, desafortunadamente, corre paralela a la eficacia de los fármacos utilizados en la EM. En la actualidad, la estrategia en escalada terapéutica es la aconsejable hasta que dispongamos de más ensayos que demuestren la bondad del tratamiento inductor. Evidentemente, el futuro parece pasar por la terapia individualizada mediante la utilización de marcadores clínicos, radiológicos y biológicos.
P. El ensayo con alemtuzumab, al que hacíamos referencia, parece haber alumbrado detalles de interés sobre la fisiopatología de la enfermedad al observarse que la detención del proceso inflamatorio no sólo parece detener el avance de la enfermedad sino que incluso supone una mejoría de los enfermos. Esto se ha interpretado como una contención del proceso neurodegenerativo asociado. ¿Considera plausible esta interpretación? Por otro lado, esta interpretación nos lleva a un terreno de debate relativo a la clasificación etiopatogénica de la EM, que se considera tradicionalmente como autoinmune pero a la que algunas visiones clasificarían como neurodegenerativa ¿cuál es su punto de vista al respecto?
R. Tal y como he comentado previamente, el tratamiento precoz es esencial para la detención del proceso inflamatorio y, por extensión, del proceso neurodegenerativo que, de hecho, está causado en parte por el primero. Se ha comunicado que a los 5 años existen diferencias significativas en el desarrollo de la discapacidad entre los pacientes tratados tras el primer episodio y aquéllos tratados posteriormente (estudio BENEFIT). Desconocemos hasta qué punto el tratamiento precoz modificará la historia natural de la enfermedad a largo plazo y necesitamos, desesperadamente, la identificación de fármacos neuroprotectores y/o estrategias neuroregeneradoras, no tan solo en la EM sino en muchas otras enfermedades neurodegenerativas.
P. La EM parece estar constituyéndose en el eje de la Neuroinmunología por los progresos en la investigación de patología autoinmune. ¿Opina que es así? ¿Entiende que puede haber fertilización cruzada con otros campos desde los progresos en el conocimiento de la EM?
R. La EM constituye la patología neuroimmunológica más frecuente y es razonable que se utilice como modelo para el estudio de otras enfermedades de patogenia similar. Asimismo, la sinergia entre diferentes campos de conocimiento de la interacción entre el sistema inmune y diferentes parcelas del organismo es esencial para la fructificación de la investigación realizada en estas áreas de conocimiento.
Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés
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